Tevfik Yoldemir
Op. Dr. Tevfik YOLDEMİR
ERKEKSİ TİP KILLANMADA İSTENİLEN TETKİKLER

Laboratuar incelemenin amaçları ,cushing sendromu, over ve adrenal tümörler gibi yaşamı tehdid edebilecek hiperandrojenemi nedenlerini ekarte etmek ve spesifik tedavi yaklaşımları olan konjenital adrenal hiperplaziyi araştırmaktır. Hirsutizmli ile ilgili diğer nedenlerin ve sendromların araştırılması için gerekli laboratuar testleri yapılır. Başlangıç olarak testosterone ve 17 alpha hidroksi progesteron ölçümü önerilmektedir. Adrenal kaynaklı androjenlerin bir göstergesi olan DHEA-S ‘ın rutin ölçümü klinik bir yarar sağlamadığı için terkedilmiştir. Yumurtlamanın varlığının incelemesinde prolaktin ölçümü ve TSH gerekebilir. Kronik adet düzensizliği olan hastalarda ultrasound incelemesinde endometrial kalınlaşmada varsa endometrial biopsi alınması önerilmektedir.

Cushing sendromlu hastalarda önce hirsutizm sonra maskulinizasyon görülmektedir. Cushing sendromu aslında çok sık konuşulan ama çok nadir görülen bir hastalıktır. Klinik olarak şüphe edildiğinde cushing sendromu için tarama yapılması önerilir. Cushing sendromunda sürekli aşırı kortisol salınım söz konusudur. Beş değişik şekilde gelişebilir. Hipofizden aşırı ACTH salınımı ,tümörlerden ektopik ACTH salınımı adrenal gland’dan otonom kortizol sekresyonu veya nadir olarak bir tümör tarafından kortikotropin releasing hormon salınımına bağlı olarak cushing sendromu görülebilir. Öncelikle cushing sendromu tanısı konmalı sonra etyoloji araştırılmalıdır. Cushing sendromunda en yararlı ölçümlerden biri 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçümüdür. Dexamethosune 1mg gece saat 11’de verilerek yapılan supresyon testinde sabah 8’de kortizol ölçümü yapılır. 5microg/dl altındaki kortizol değerleri ile cushing sendromu ekarte edilir. 10Mg/dl üzerindeki kortizol değerleri andrenal hiperfonksiyon için tanı koydurucudur. Obes hastalarda bu testte %13 oranında yanlış pozitif sonuç alınabilmektedir. Eğer tek doz supresyon testinde abnormal sonuç alınırsa 24 satlik idrarda kontrol ölçümü yapılır. Düşük doz dexamethosone ile 2 günlük supresyon ise kesin tanı için yeterlidir.0,5 mg her 6 saatte bir 2 gün süreyle dexamethosone verilir ve ertesi sabah ölçülen kortizol değerinin 10 Mg/dl’nin üzerinde olması ile tanı konur. 24 saatlik idrarda serbest kortizolün 250 Mg üzerinde olması ile cushing sendromu tanısı teyid edilir.

Adrenal tümörlerin tanısında görüntüleme yöntemleri oldukça güvenilirdir. Ektopik ACTH tanısı da bilateral adrenal büyümenin gösterilmesi ile teyid edilebilir.CT scan ile adrenal incelemesi daha iyi rezolusyon verdiği için MR ve Ultrasona tercih edilir.

Hiperandrojenizmi olan anovulatuar hastalarda glukoz toleransı ve insülin rezistansının değerlendirilmesi uygun olmaktadır. Aç karnına ölçülen glukoz insülin oranının 4.5’ tan az olması insülin rezistansını düşündürmektedir. 2 saatlik 75 gram glukoz ile yapılan yükleme testinde 2. saat glukoz değerlerinin 140-200 mg/dl arasında olması bozulmuş glukoz toleransını göstermektedir.Glukoz değerleri 200mg/dl üzerinde olması non insülin diabet için tanı koydurucudur.

Konjenital adrenal hiperplazide enzim eksikliğine bağlı olarak adrenal bezden androjen salınımı görülmektedir. Otozomal resesif geçişli olup prenatal dönemde başlar.Daha hafif şekli olan geç başlayan adrenal hiperplazi yaşamın daha sonraki yıllarında ortaya çıkar. 21 hidroksilaz eksikliği en sık görülen otozomal resesif hastalıktır. Klinik presentasyon çok değişken olabilir. ACTH stimulasyonuna geç başlayan adrenal hiperplazi olguları orta derecede cevap verirler.

21 Hidroksilaz genleri 6. kromozom kısa kolunda lokalizedir.Tuz kaybettirici, basit virilizan ve non klasik tipleri 21 hidroksilaz enziminin eksiklik derecesine göre görülebilen klinik durumlardır.21 hidroksilaz enzim eksikliği için 100 kişiden birinin taşıyıcı olma olasılığı vardır.Ebeveyn etkilenmemiş ise ve sadece taşıyıcı iseler bebeğin etkilenme şansı %25’dir.Neonatal tarama testleri 14000 doğumda bir klasik adrenal hiperplazi görüldüğünü belgelemektedir. Alaska eskimoları gibi bazı ırklarda daha sık görülür.(8)

Hirsutizm olgularının %1 ile 5’i geç başlayan adrenal hiperplazi ile uyumlu olan 17 OHP seviyeleri göstermektedir. Bu nedenle hirsutizm olgalarında 17 OHP ölçümü rutin yapılmaktadır. ACTH stimülasyonu ise her olgu için önerilmemektedir.

Heterozigot 21 hidroksilaz mutasyonu olan olgularda klinik olarak belirgin hirsutizm sık görülmemektedir. Ailede androjen fazlalığı öyküsü olması genetik bir bozukluğu düşündürmelidir.Adrenal enzim eksikliğine bağlı görülen hirsutizm genellikle daha ciddi ve daha erken yaşlarda başlamaktadır.Kısa boy ve çok yüksek androjen seviyeleri daha ciddi bir problemin habercisidir.Normal bazal steroid seviyeleri olduğunda hafif bir enzim eksikliği varsa hirsutizm tedavisi için ,enzim eksikliği tanısının konması şart olmayabilir.

17 OHP seviyeleri tercihen foliküler fazda ve sabah ölçülmelidir. Bazal 17 OHP seviyesi 200 Mg/dl’nin altında olmalıdır.800 Mg/dl altındaki değerler 21 hidroksilaz eksikliği tanısı için yeterlidir.DHEA-S seviyeleri genellikle normaldir.Geç başlayan adrenal hiperplazi olgularında ;artmış 17 OHP seviyeleri ve ACTH stimulasyonuna dramatik artan cevap tanı koydurucudur.Buna rağmen bazal artmış 17 OHP seviyeleri polikistik over sendromu olguları ile örtüştüğü için tanıda ACTH stimülasyonu gerekmektedir.(12)

Plasma testosterone seviyeleri hirsutizmli kadınların yaklaşık %70 ‘inde yükselmiştir. Kişisel farklılıklar olmakla birlikte özellikle SHBG seviyeleri belirleyicidir.Androjen ve insülin SHBG’i baskıladığı için Total testosteron normal bile olsa ,hirsutizmli kadınlarda serbest T’un iki misli yüksek olduğu gözlenmektedir. Buna rağmen serbest T’un rutin ölçümü önerilmemektedir. Total T ölçümü androjen salgılayan tümörleri ekarte etmek için yeterlidir.

Eğer Total Testosterone seviyeleri 200 ng /dl üzerinde ise androjen salgılayan tümörlerden şüphe etmek gerekir(14). Hastanın kronolojik hirsutizm öyküsü ,pelvik muayene,200ng/dl üzerinde T seviyeleri ,tanıda hemen tüm olgularda yeterli olmaktadır. Buna rağmen ani başlayan hızlı gelişen hirsutizm ve virilizasyon bulguları olan hastaların T seviyeleri çok yüksek olmuşsa bile androjen salgılayan tümör açısından detaylı inceleme şarttır.

Site İçi Arama

Sitede Yer alan bilgiler Dr.Tevfik Yoldemir'e ait olup izinsiz kullanılamaz ve kaynak gösterilemez.
© Copyright 2008 Dr. A.Tevfik Yoldemir
Gizlilik İlkeleri  | Yasal Uyarı |

    

Bu sitede yer alan bilgiler,insanları sağlıkları hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmış olup,tıbbı tedavinin mutlak surette bir hekim tarafından yapılması zorunludur.
Bilgilerin yanlış veya uygunsuz kullanımından doğacak mağduriyetten,konu içeriğini yazan veya düzenleyen kişiler sorumlu değildir. 
Sitedeki bilgilere dayanılarak teşhis ve tedavi yapmayınız. Bu siteyi ziyaret etmek ve/veya siteye üye olmakla bunları kabul etmiş sayılırsınız